Kompuutertomograaf tuleb appi võtta vaid siis, kui see on hädavajalik

Enamikus Eesti maakonnahaiglates on kompuutertomograaf. Pildil on Viljandi haigla aparaat. Foto: Elmo Riig / Sakala

Mõni aeg tagasi rääkis üks Tartust täienduselt tulnud arst oma ehmatusest, kui ta sai teada, et kompuutertomograafis tehtud siseelundite uuring annab patsiendile 500 korda suurema kiirgusdoosi kui kopsuröntgen. Terapeudina töötav tohter teadis, et kompuuteruuringul saadav kiirgus on arvestatav, aga et see on nii suur, oli talle üllatus.

Samas on patsiente, kes lausa nõuavad kompuuteruuringut, isegi kui arst seda vajalikuks ei pea. Nagu on ka arste, kes sinna üsna lahedalt saadavad põhimõttel «Mis kindel, see kindel», arvestamata seda, et alati ei kaalu täpsem diagnoos üles uuringu kahjulikke kõrvalmõjusid.

Kiirguskoormust ja sellega kaasnevaid võimalikke tervisekahjustusi on põhjalikult uurinud Tartu ülikooli radioloogiakliiniku vanemarst-õppejõud Mare Lintrop.

Doktor Mare Lintrop, kas te tulevasi arste õpetades palute lapseootel tudengitel röntgenikabinetist lahkuda?

Jah, kui röntgeniaparaat on sisse lülitatud, see tähendab kui tehakse röntgenipilte või läbivalgustusi, palume kõigil kõrvalistel isikutel alati ruumist lahkuda. Kui aparaadid ei tööta, on röntgenikabinetis viibida sama ohutu või ohtlik nagu igasuguses muus ruumis.
Kui uuringuid on vaja näidata/vaadata õpetamiseks, saab seda väga hästi teha ka otseses kiirgusväljas viibimata.

Röntgeniülesvõtete, kompuutertomograafia ja teiste ioniseerivat kiirgust kasutavate uuringute tegemise ajal ei pea ka radioloog või radioloogiatehnikud olema patsiendi kõrval. Patsient valmistatakse ette ja ülesvõtte või uuringu tegemise ajaks minnakse teise ruumi või kaitsesirmi taha, kust on lisakiirgust saamata võimalik jälgida uuringu kulgu.

Erandiks on mõned läbivalgustused, angiograafiad ja muud diagnostika või ravi eesmärgil tehtavad uuringud ja protseduurid.

Kui alustada tavalisest röntgenist, siis kui ettevaatlik peab inimene sinna minnes olema?

Tavaliste röntgenipiltide tegemisel saab inimene väga väikese kiirgusdoosi. Tegelikult elame kogu aeg ioniseeriva kiirguse mõjusfääris. Elamine ongi üks pidev kiiritada saamine.

Eestis saavad inimesed looduslikust foonkiirgusest keskmiselt 2—2,5 millisiiverti suuruse kiirgusdoosi aastas. Keskmise kehaehitusega täiskasvanud inimene saab rindkere röntgeniülesvõttel kiirgusdoosi, mis on enam-vähem võrdne paari päeva jooksul looduslikust taustakiirgusest saadavaga.

Me ei mõtle ju iga päev, et oi-oi, ma olen nädal aega elanud ning saanud sellise ja sellise kiirgusdoosi!

Tavaliste röntgeniülesvõtete tegemisel inimese kehas neelduvad kiirgusdoosid on väga väikesed ja kahjustuse risk üliväike. Tõenäosus, et röntgeniülesvõttel saadud kiirgusdoosi tõttu tekib inimesel aastakümnete pärast vähkkasvaja, on väiksem kui lootus võita peaauhind ühe Viking loto piletiga.

Risk saada surmav haigus pärast kopsuröntgeni tegemist on mitu korda väiksem kui saada surma või tõsiselt vigastada Tallinna—Tartu maanteel liigeldes.

Veel minevikku vaadates: nõukogude ajal tehti massiliselt fluorograafilisi läbivaatusi. Ühest küljest andsid need kiirguskoormuse, teisalt võimaldasid varakult tuvastada ohtlikke haigusi, mis praegu avastatakse sageli kahjuks alles ravimatus lõppfaasis. Ilmselt on uuringutest loobutud majanduslikel kaalutlustel. Kuidas te röntgenoloogina sellise ettevõtmise kasusid ja kahjusid hindate?

Nõukogudeaegseid fotofluorograafilisi massiuuringuid küll ükski radioloog tagasi ei igatse. Ka maailma tervishoiuorganisatsiooni andmetel on selliste uuringute kasutegur väga väike. Arvan, et massilistest fluorograafilistest läbivaatustest loobumine ei ole endaga kaasa toonud erilist kahju.

Haigusi ennetavad uuringud ei ole kusagile kadunud, neid tehakse lihtsalt teiste, väiksemat kiirgusdoosi andvate meetoditega ja valitakse ennetavatele uuringutele saatmiseks eelkõige riskigrupi patsiente, nakkusohtlike haigetega otseselt kontaktis olnud inimesi või neid, kes töötavad sellistes kohtades, kus haigestumise korral on oht haigust teistele edasi kanda.

Fluorograafia puhul olid põhilised miinused ülesvõtte suhteliselt halb kvaliteet ja tavalisest röntgeniülesvõttest oluliselt suurem kiirgusdoos. Seetõttu lõpetati Eestis sotsiaalministri määrusega 31. detsembrist 1997. aastal meditsiinilistel protseduuridel fluorograafia kasutamine ja mindi üle ainult röntgenograafiale.

Kopsuarstide ja radioloogide tollane ühine seisukoht oli, et kopsuhaiguste diagnostika fluorograafilisel meetodil on lubamatu ja profülaktilistel eesmärkidel võiks seda kasutada ainult erandolukorras.

Juba pikka aega on meil tehtud ultraheliuuringuid, väga palju ka rasedatele. Suvel käis Viljandis Toronto ülikooli radioloogiaprofessor Ants Toi, kes uurib loodete seisundit. Tema vastas pärimisele, kas see võib sündimata lapsele kahjulik olla, et kui arst on ettevaatlik, ei ole see kahjulik. Kuidas kommenteerite olukorda Eestis? Kas on ikka otstarbekas iga kuu loodet ultraheliga uurida?

Tavapärastest loote arengu jälgimiseks tehtavatest ultraheliuuringutest saab küll ainult kasu sündida. Ultraheli nendel sagedustel, mida kasutatakse diagnostilistes ultraheliaparaatides, ei ole seniajani leitud mingit tõestatud kahjulikku toimet uuritavale lootele ega ka rasedale.

Tavaliselt ei uurita küll ühtegi loodet iga kuu ultraheliga, kui selleks ei ole kindlat vajadust. Tavapäraselt tehakse loote ultraheli kolm korda. Esimese trimestri ultraheli tehakse 11.—14. rasedusnädalal loote südametegevuse, kuklavoldi paksuse ning loodete ja platsentade arvu hindamiseks. Samuti aitab esmane ultraheli diagnoosida emakavälist rasedust, mis avastamata jäädes võib ohustada raseda elu.

Teise trimestri põhjalik ultraheliuuring tehakse 19.—22. rasedusnädalal loote võimalike arengurikete avastamiseks ning loote vanuse, kaalu ja oletatava sünnitustähtaja täpsustamiseks.

Kolmanda trimestri ultraheli tehakse raseduse 34.—35. nädalal. Sagedasemad ultraheliuuringud võivad olla vajalikud, kui rasedus ei kulge tavapäraselt või kui lootel avastatakse kõrvalekaldeid. Kindlasti on õigel ajal tehtud ultraheliuuring kasulikum kui seni tõestuseta loote kahjustamise võimalus ultraheliuuringu ajal.

Jõudes nüüd uuringuvaldkonnani, mis ajendas teilt intervjuud paluma, ehk kompuutertomograafiani, mis võimaldab inimkehast saada kihilisi ja ruumilisi kujutisi ning diagnostikat oluliselt täpsustab, siis ei teagi, kas rohkem rõõmustada või muretseda. Kompuutertomograaf on nagu haigla staatusenäitaja, need on muretsetud ka suhteliselt väikestesse raviasutustesse. Nagu üks arst kommenteeris: selle asemel et arstilikku tarkust kasutada ja juurelda, on ju lihtne patsient kompuutrisse saata.
Kas teile tundub, et seda tehakse mõnikord kergekäeliselt?

Minu meelest on kompuutertomograaf eelkõige ikka vajalik tänapäevase radiodiagnostika vahend. Selle üle, kui suurde või väikesesse haiglasse on otstarbekas Eesti tingimustes kompuutertomograaf soetada, võib pikalt arutleda. Ühtedel on üks, teistel teine arvamus. Minu arvates peaks küll vähemalt igas maakonnahaiglas see aparaat olema.

Kompuutertomograafiliste uuringute näidustused on viimastel kümnenditel laienenud. Nüüdisaegne ja kiire aparatuur võimaldab teha uuringuid, mis kümne aasta eest tundusid unistusena. Kindlasti tehakse ka vähe põhjendatud
uuringuid ja seda mitte ainult radioloogias. On ju öeldud, et lihtsam on mõõta kui mõelda.

Kuid sageli, eriti ägedate haigusjuhtude või suurte traumade korral võib pikast juurdlemisest olla haigele tunduvalt vähem kasu kui kiirest tegutsemisest. Õigel ajal tehtud kompuutertomograafiline uuring võib päästa raskes liiklusõnnetuses kannatada saanud inimese elu, sest mõnekümne sekundiga on võimalik läbi uurida suuri kehapiirkondi ja avastada eluohtlikke vigastusi.

Samuti on kompuutertomograafia asendamatu näiteks kopsuhaiguste diagnoosimisel. Paljude raskete haiguste ravitulemused on viimastel kümnenditel paranenud, patsiendid elavad nende tõbedega aastaid ning neile on haiguse dünaamika ja ravi tõhususe jälgimiseks sageli kõige parem teha kompuutertomograafiline uuring.

Kahtlemata ei saa me minna tagasi kiviaega ega isegi mitte möödunud sajandisse ja on juhtumeid, kus põhjalik uuring on vältimatu. Kui konkreetselt rääkida, siis milline uuring kompuutertomograafis on kõige suurema kiirguskoormusega ning kui palju erinevad selles suhtes näiteks siseorganite, selgroo ja aju uuring?

Kompuutertomograafia on kõige keerukam röntgenikiirgust kasutav uuringumeetod. Uuritav lamab kitsal, läbi aparaadi keskosas asuva ümara ava liikuval uuringulaual. Keskosa sees asuvad pöörlevad detektorid ja röntgenitoru.

Uuringu ajal läbib röntgenitorus tekitatud kitsas kiirgusvihk järjest õhukesi ristlõikeid uuritavas piirkonnas. Osa kiirgusest neeldub, osa jõuab võimsa arvutiga ühendatud detektoriteni. Arvuti rekonstrueerib detektoritelt saadud informatsiooni põhjal uuritud kihtide kujutised, mida saab seejärel uurida monitoril.

Kiirgusdoos sõltub väga paljudest asjadest: kasutatavast aparaadist, kompuutertomograafi röntgenitorule rakendatavast voolutugevusest ja pingest, uuritava piirkonna tihedusest, läbimõõdust ja pikkusest ning uuritavate kihtide arvust. Mida kogukam ja tüsedam on patsient, mida suuremat kehapiirkonda ja mida kitsamate kihtide kaupa uuritakse, seda suurem on ka kiirgusdoos.

Seega annavad kõige suurema kiirgusdoosi kõhupiirkonna kompuutertomograafilised uuringud. Keskmised täiskasvanute efektiivdoosid kõhu- ja vaagnapiirkonna uuringutel on kümne millisiiverti piires, rindkere uuringutel saadav keskmine doos on kaheksa millisiivertit. Kõige väiksema kiirgusdoosi, keskmiselt kaks millisiivertit, saab peapiirkonna uuringuga.

Need doosid saadakse aparaatide tootjate pakutavate režiimidega uuringuid tehes. Kuid tootja on oma masinad niimoodi välja timminud, et saadav pilt oleks maksimaalse kvaliteediga. Tegelikus elus ei ole alati seda kõige-kõige parema kvaliteediga pilti vaja, et haigus üles leida. Näiteks neerukive diagnoosides võib kujutise saamiseks kasutada tunduvalt väiksemat kiirgushulka, kuid tihe neerukivi on ikka näha.

Koostöös meditsiinifüüsikutega otsime kogu aeg uuritavate, eriti laste, kiirgusdooside vähendamise võimalusi. Juba praegu on meie patsientide tegelikud kiirgusdoosid eespool toodutest mitu korda väiksemad.

Siinkohal tuleks rääkida ka magnetresonantstomograafist, mis kiirgust ei anna, küll aga võib oma mõju avaldada kontrastaine, kui uuring tehakse selle abil.

Kõigi inimkehale võõraste ainete manustamine võib põhjustada kahjustusi, sealhulgas allergilisi reaktsioone. Kontrastaineid ei kasutata mitte ainult magnetresonantstomograafilistel uuringutel, vaid ka röntgenläbivalgustustel, angiograafias, kompuutertomograafias ja ultraheliuuringutel. Kompuutertomograafias ja angiograafias kasutatakse kudede ja organite ning veresoonte paremaks eristamiseks kontrastainet, mis sisaldab joodi. Kui inimesel on joodiallergia või näiteks tõsine neerutalitluse häire, siis seda kontrast­ainet kasutada ei saa.

Viimastel aastatel on registreeritud nefrogeense süsteemse fibroosi (NSF) juhtusid, mis on seotud magnetresonantstomograafias kasutatavate gadoliiniumi sisaldavate kontrastainetega.

NSF avaldub kas kohe või 2-3 kuu jooksul pärast kontrast­aine manustamist. Kahjustuse tunnused on naha valulikkus, sügelus, turse ja punetus, mis tavaliselt algavad jalgadelt ning võivad hiljem põhjustada naha ja nahaaluskoe paksenemist kuni liigeste kontraktuuride ehk könksumuste tekkeni. Lisaks võivad rasketel juhtudel ka mitu siseelundit sidekoestuda, mis võib viia nende tõsiste talitlushäireteni ja lõppeda surmaga.

NSFi tekkesagedus on tervete neerudega inimeste puhul nullilähedane, kuid suureneb raske neerupuudulikkusega ja kroonilisel dialüüsravil olevate haigete ning halvenenud neerutalitlusega maksahaigusi põdevate haigete puhul.

On teisigi valdkondi, kus patsient puutub kokku radioaktiivsete ainetega, näiteks neerude ja teiste organite uurimine radioaktiivsete isotoopide abil. Kui suure koormuse see organismile annab?

Nukleaarmeditsiinilistel uuringutel kasutatakse lühikese poolestusajaga radioaktiivseid isotoope. Seega on ka nendega saadavad kiirgusdoosid hoitud võimalikult väikesed. Näiteks neerude uuringul saadav keskmine efektiivne kiirgusdoos jääb kolme millisiiverti piiresse.

Juba pikka aega on radioaktiivseid aineid tarvitatud ka ravimiseks, näiteks kilpnäärme ületalitluse puhul on kasutusel radioaktiivne jood. See valdkond üha laieneb.
Kui teie peaksite valima, siis kas läheksite kilpnäärme operatsioonile või kasutaksite joodiravi? Kas viimasega seoses on aastate pärast ilmnenud ka soovimatuid kõrvalnähte?

Ilmselt valiksin oma raviarstiga nõu pidades mulle sobivaima raviviisi.

Kilpnäärme ületalitlust ehk hüpertüreoosi võib ravida kilpnäärme hormoonide sünteesi blokeerivate ravimitega, kirurgiliselt või radiojoodiga. Ravi valik sõltub haige vanusest ja kilpnäärme ületalitluse vormist.

Spetsiaalsete kilpnäärme hormoonide sünteesi blokeerivate ravimite türeostaatikumidega saab ravida igasuguse põhjusega hüpertüreoosi kuni kilpnäärmetalitluse normaliseerumiseni. Kui sellest ei piisa, tuleb valida operatsiooni ja radiojoodravi vahel.

Operatsioonil eemaldatakse kilpnääre peaaegu täies ulatuses, säilitades ainult mõne kuupsentimeetri kilpnäärmekudet. Sellega võivad kaasneda tüsistused: kilpnäärme alatalitlus, häälepaelte vigastused ja kõrvalkilpnäärmete puudulikkus.

Radiojoodravi kasutatakse rohkem immunoloogilise tekkemehhanismiga kilpnäärme ületalitluse puhul.

Kilpnäärme vähkkasvajaid ravitakse peamiselt kirurgiliselt. Sõltuvalt vähi ehitusest, algkolde suurusest ja levikust organismis eemaldatakse kilpnääre kas osaliselt või täielikult. Vähisiirete kahtlusel uuritakse haiget umbes kuu aega pärast operatsiooni joodi koguva koe suhtes. Kui sellist kudet leitakse, on alati näidustatud järelravi radioaktiivse jood 131ga.

Radiojoodraviga kaasnev kõige olulisem kõrvalnäht on loomulikult kilpnäärme alatalitlus, sest ravi käigus hävitatakse funktsioneeriv kilpnäärmekude. Lisaks tekib sageli süljenäärmete talitluse häireid ja võib esineda niinimetatud kuiva silma sündroom.

Et radioaktiivne jood koguneb kilpnäärmesse, kaasuvad paraku ravi ajal kiirguskahjustusest tekkinud tüsistused: kiirgusest tingitud kilpnäärme põletik ja valu. Kahjustuda võivad ka teised kilpnäärme naabruses olevad koed. Ei saa välistada kilpnäärmevähi retsidiivi.

Vere- ja lümfisüsteemi häirete või teiste pahaloomuliste kasvajate teket seoses radiojoodraviga ei ole tõestatud, seda ei saa praegu olemasolevate andmete alusel teaduslikult põhjendatult hinnata.

See jutuajamine on suunatud teadlikult rohkem ühte väravasse, et panna nii arste kui patsiente mõtlema, kas alati ikka on hädapärane kompuuteruuringut teha. Samas on olukordi, kus see on vältimatu. Mida te ütlete rahustuseks neile inimestele, kellele on kompuuteruuringut tehtud ja võib-olla isegi mitu korda?

Muretsemiseks pole põhjust. Põhjendatud uuring, kuid ainult põhjendatud uuring, isegi kui seda tehakse korduvalt, on väikese riskiga. Õigel ajal diagnoosimata jäänud raske haigus on palju hullem.

Lõpetuseks küsin, kas on midagi, millega saab kiirguskoormuse tagajärgi leevendada. On teada, et kontrastaine manustamise korral peab pärast uuringut palju jooma, et kahjulikke aineid organismist välja viia. Kas on veel midagi, mida võiks silmas pidada?

Väikeste kiirgusdooside toime on juhuslik ja ilmneb aastakümnete pärast. Kiirguse bioloogilist toimet ei saa kuidagi lihtsalt ära hoida. Kui footon neeldub, siis bioloogiline toime paratamatult on. Väikese neeldunud doosi mõju võib väga väikese tõenäosusega avalduda alles aastakümnete pärast ja see põhineb ühe raku kahjustusel.

Kui on tegemist suurte doosidega, võib toime väljenduda kohese kahjustusena, näiteks ägeda kiirgushaigusena, sest korraga saab hukka või viga suur hulk rakke.

Kui kiirgus on neeldunud, siis saame võidelda tagajärgedega; algset bioloogilist kahjustust ei ole enam võimalik kõrvaldada. Kontrastained tuleb kehast võimalikult kiiresti väljutada, rohke vedeliku joomine pärast kontrastainega uuringut on igati omal kohal.

DOOS

Kiirgusdoose mõõdetakse siivertites.
• Eestis saavad inimesed looduslikust foonkiirgusest umbes 2—2,5 millisiiverti (mSv) suuruse kiirgusdoosi aastas.
• Keskmised täiskasvanute efektiivdoosid kõhu- ja vaagnapiirkonna uuringutel on 10 mSv piires.
• Rindkere uuringutel saadav keskmine doos on 8 mSv.
• Peapiirkonna uuringuga saadav keskmine doos on 2 mSv.
Allikas: Mare Lintrop